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(资料图)

病例汇报者：谢海南

病例提供者：王蕊、黄厚斌

解放军总医院眼科医学部

谢海南医生汇报了一例valsalva相关的视网膜前出血病例的诊断和治疗过程，对可引起视网膜前出血的疾病进行了系统回顾和鉴别诊断，并对valsalva视网膜病变进行了概述，下面我们一起进入查房学习。

基本信息

✔45岁男性

✔左眼视物不见11天，要求手术

✔既往体健

✔吸烟史30年，20支/日

✔饮白酒史20余年

眼底彩照

视网膜前出血原因有哪些呢？鉴别诊断包括

✔PVD

✔视网膜血管异常（视网膜大动脉瘤、先天性视网膜大血管异常、FRAT）

✔增生性血管性视网膜病变（DR\RVO等引起的新生血管）

✔高血压性视网膜病变

✔血液系统疾病（再生障碍性贫血和白血病最常见）

✔感染/免疫（登革热、疟疾、组织坏死性淋巴结炎）

✔外伤：激光暴露、Battered baby syndrome等

✔Terson综合征等，Valsalva视网膜病变、 Purtscher’s视网膜病变

详细询问病史：11天前刷牙时恶心干呕后视物不见

OCT

FFA+ICG

诊断：Valsalva视网膜病变

ValsalvaRetinopathy

✔1972年 ThomasDuane 首次报道

✔继发于胸内压升高的视网膜出血

✔与健康状态、年龄、性别、种族无关

✔大部分患者出血可吸收

✔视力预后与出血部位、干预手段有关

症状和体征

▶日常活动-Valsalva maneuver：举重、呕吐、咳嗽、打喷嚏、有氧运动、便秘、吹奏乐器、紧张、体力活动、性交、怀孕、心肺复苏后和压迫性损伤

▶无痛性单眼（双眼少见）视力丧失：眼前黑点、漂浮物、视物变红等

▶眼睑瘀点、结膜下出血、视网膜浅层出血、视网膜下出血、玻璃体出血

▶视网膜前出血

视网膜前出血

查体及评估

▶排除易感因素：贫血、镰状细胞病、特发性血小板减少性紫癜、感染、免疫性疾病、糖尿病、高血压等

▶眼部检查：

▶BCVA、IOP、瞳孔对光反射

▶结膜下出血

▶ OCT

▶FFA

▶眼底照

▶B超

辨别內界膜下出血

反光 glistening light reflex

部分病例有黄白色弓状边缘&OCT：vertical peg-like structure 內界膜对视网膜牵拉力

消退-ILM复位:2-6mm

治疗

▶保守治疗;避免剧烈运动、抗凝剂、便秘等；部分玻璃体积血6个月吸收；体位

▶激光：3周内未吸收的积血，Nd-YAG/氪激光

▶切开部位：远离大血管及中央凹，近出血下缘，最大潜在出血部位

▶出血直径<3PD不建议激光，无足够缓冲

▶能力5MJ起始，最多12MJ

▶OCT辅助

▶ILM 2-6mm复位

谨慎使用高能量：ILM突然中断和牵拉导致视网膜裂孔

并发症-医源性视网膜裂孔、视网膜下和脉络膜下出血、视网膜前膜形成、视网膜脱离、不愈的ILM下空腔

Nd-YAG ILM长期未复位

▶激光孔太大

▶出血太多，张力大

▶玻璃体液化、ILM下积液

▶晚期ERM形成

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参考文献：

1.Hussain RN, Stappler T, Hiscott P, et al. Histopathological Changes and Clinical Outcomes following Intervention for Sub-Internal Limiting Membrane Haemorrhage. Ophthalmologica. 2020;243(3):217-223. PMID: 31743895.

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